Nieuwe patiënt

Op dit moment hebben wij een inschrijvingsstop!
Vanaf 1 augustus 2026 kunnen wij weer inschrijvingen aannemen.
Voor meer informatie kunt u altijd contact opnemen met de praktijk.

Bent u al patiënt bij ons en wilt u een afspraak maken of wijzigen?
Ga dan naar: Afspraak maken

Zo werkt inschrijven

  1. Vul het inschrijfformulier in. U laat uw basisgegevens achter en geeft aan waar we u mee kunnen helpen.
  2. Wij nemen contact met u op. We bevestigen uw inschrijving en plannen (indien gewenst) uw eerste afspraak.

Handig om bij de hand te houden:

  • Uw persoonsgegevens en contactgegevens
  • Uw verzekeringsgegevens

Handige informatie

Tijdens uw eerste bezoek maken we kennis en doen we een controle. We bespreken uw wensen of eventuele klachten en kijken samen wat er nodig is. Soms maken we ook röntgenfoto’s om uw gebit goed te beoordelen. Als er een behandeling nodig is, leggen we duidelijk uit wat de opties zijn en wat u kunt verwachten.

Overstappen is eenvoudig. Wij kunnen uw dossier opvragen bij uw vorige tandarts.

Meer praktische informatie lezen

Inschrijfformulier

Let op! Op dit moment hebben wij een inschrijvingsstop. Vanaf 1 augustus 2026 kunnen wij weer inschrijvingen aannemen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord